Em coberturas de invalidez, a definição do grau e da natureza da incapacidade é matéria de perícia médica. O nosso campo começa depois: aplicada a tabela da apólice ao capital segurado, qual é o valor devido.
Essa segunda etapa parece automática e não é. Envolve identificar a tabela aplicável entre as várias que a apólice pode conter, verificar o capital segurado vigente na data do evento, confirmar a aplicação do percentual correto ao segmento atingido e, quando há mais de uma lesão, aplicar corretamente a regra de acumulação.
Como o cálculo é feito
Identificação da cobertura e do capital
Cobertura aplicável ao evento e capital segurado vigente na data, considerando eventuais atualizações previstas.
Identificação da tabela aplicável
Tabela prevista nas condições para o tipo de invalidez caracterizada — total, parcial, por acidente ou por doença.
Aplicação do percentual
Percentual correspondente ao segmento e ao grau reconhecidos na perícia médica, conforme a tabela.
Tratamento de lesões múltiplas
Aplicação da regra de acumulação prevista nas condições, que raramente é a soma simples dos percentuais.
Verificação de carências e exclusões
Confronto entre a data do evento, o início de vigência e as exclusões eventualmente invocadas.
Confronto com o pago
Comparação entre o devido apurado e o efetivamente indenizado, com a diferença atualizada.
Onde este cálculo costuma errar
São os pontos que mais geram impugnação — e os que conferimos primeiro quando a planilha vem pronta da parte contrária.
Tabela incorreta aplicada
Apólices contêm tabelas distintas por tipo de cobertura. Aplicar a errada altera o percentual e o valor.
Capital vigente na data não verificado
Capitais com atualização periódica exigem verificação do valor na data do evento, e não do valor inicial.
Lesões múltiplas somadas linearmente
As regras de acumulação normalmente não são de soma simples. A aplicação incorreta pode aumentar ou reduzir indevidamente.
Percentual aplicado a segmento diverso do laudado
O segmento atingido, conforme a perícia médica, define o percentual. A correspondência precisa ser conferida item a item.
Documentos que sustentam o trabalho
- Apólice ou certificado, com as condições e as tabelas aplicáveis
- Laudo pericial médico com o grau e o segmento da invalidez
- Comprovante do capital segurado vigente na data do evento
- Documentação do evento: CAT, boletim, relatórios médicos
- Demonstrativo do cálculo da indenização paga
- Comprovantes de pagamento dos prêmios
A falta de qualquer um deles não impede o trabalho: fica registrada no laudo, com a indicação do que foi usado em substituição e do que, por consequência, não pode ser afirmado.
O que você recebe
- Identificação da tabela e do capital — aplicáveis na data do evento
- Aplicação do percentual — por segmento e grau, conforme a perícia médica
- Tratamento de lesões múltiplas — com a regra de acumulação da apólice demonstrada
- Diferença apurada — devido contra pago, atualizada
Perguntas frequentes
Vocês definem o grau de invalidez?+
Não. A definição do grau e do segmento é atribuição de perícia médica. Nosso trabalho é a quantificação: reconhecido o grau, aplicamos a tabela da apólice ao capital segurado e apuramos o valor devido e a eventual diferença.
Mais de uma lesão soma os percentuais?+
Normalmente não de forma simples. As condições costumam prever regras próprias de acumulação, com limites. A aplicação da regra correta é um dos pontos que mais gera divergência, e ela é conferível diretamente na apólice.
O capital segurado muda ao longo do tempo?+
Pode mudar, quando a apólice prevê atualização periódica. Por isso a verificação é do capital vigente na data do evento — usar o valor inicial da contratação é erro que reduz a indenização em contratos antigos.